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01. Zahnersatz: Ohne Genehmigung keine Behandlung
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Eine Zahnersatzbehandlung muss vor Behandlungsbeginn von der gesetzlichen Krankenkasse genehmigt werden. Das hat das Bundessozialgericht in Kassel (Urteil vom 30.06.2009, AZ B 1 KR 19/08 R) entschieden.
Eine Versicherte hatte gegen ihre Krankenversicherung geklagt, da diese sich geweigert hat, Kosten für eine im Ausland durchgeführte Behandlung zu übernehmen. Die Klägerin hatte bereits 2004 die Zusage ihrer Krankenkasse für eine prothetische Versorgung erhalten. Sie ließ sich allerdings nicht auf dieser Grundlage behandeln, sondern begab sich 2006 nach Tschechien, um dort die Behandlung durchführen zu lassen. Die Krankenkasse lehnte die Zahlung des Festzuschusses ab, da die Kostenzusage von 2004 gemäß den Bestimmungen des Bundesmantelvertrages für Zahnärzte nach Ablauf von sechs Monaten ihre rechtliche Wirkung verloren hat.
Das Bundessozialgericht betont in seinem Urteil, dass eine prothetische Versorgung für eine Behandlung sowohl im Inland wie auch in anderen EU-Mitgliedstaaten von der Krankenkasse bewilligt werden muss.
Nur in besonderen Ausnahmefällen kann von der Notwendigkeit einer vorherigen Genehmigung abgewichen werden:
- Es handelt sich um eine unaufschiebbare Notfallbehandlung.
- Die Krankenkasse hat eine Leistung zu Unrecht abgelehnt.
- Die Krankenkasse hat die Beurteilung des HKPs ohne Grund so lange hinausgezögert, dass dem Versicherten ein längeres Warten nicht zumutbar war.
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02. Ärzte-Bewertungsportal der AOK
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Die AOK bietet ihren Versicherten in Kürze Hilfe bei der Suche nach dem besten Arzt oder Zahnarzt. Ab 2010 können Ärzte und Zahnärzte von ihren Patienten online bewertet werden. Dazu soll ein in Zusammenarbeit mit Ärzten, Zahnärzten und der Bertelsmann-Stiftung speziell zusammengestellter Kriterienkatalog mit festgelegten Fragen entwickelt werden. An diesem Fragenkatalog können sich dann die Versicherten bei der Bewertung des Arztes orientieren. Die Bewertungen erfolgen in Form von Schulnoten und werden erst dann veröffentlicht, wenn ausreichend Beurteilungen für eine Praxis abgegeben wurden. Die Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Helga Kühn-Mengel, begrüßt das Vorhaben der AOK. Ihrer Meinung nach sind Patienten oft auf der Suche nach den richtigen Ärzten und Spezialisten.
Mediziner dagegen befürchten subjektive Kritik, öffentlichen Missbrauch des Instrumentariums und mangelndes Urteilsvermögen der Patienten.
Die Idee, Ärzte im Internetportal zu bewerten, kommt aus den USA, wo es mittlerweile 40 Rating-Anbieter gibt. Als Gegenreaktion lassen die Ärzte dort ihre Patienten vor der Behandlung ein Formular unterschreiben, mit dem diese sich verpflichten, keine Online-Bewertung vorzunehmen.
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03. ZE-Zuschüsse werden nicht ausgeschöpft
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Eine repräsentative Umfrage im Auftrag der DEVK hat ergeben, dass mehr als die Hälfte der Versicherten ihre Bonushefte nicht führen. Der Grund dafür ist die fehlende Kenntnis darüber, dass ein Bonusheft vorgelegt werden muss, um die volle Zulage der Krankenkasse zum Zahnersatz zu bekommen. Gesetzlich Versicherte, welche das Bonusheft lückenhaft führen, haben keinen Vorteil gegenüber den Versicherten, die gar kein Bonusheft führen: Bereits ein fehlender Stempel im Bonusheft macht die Fleißarbeit zunichte. Viele Versicherte, die ihr Bonusheft lückenlos führen, wissen nicht, dass der Kassenzuschuss zum Zahnersatz auf eine Regelversorgung angerechnet wird. Besondere Leistungen, die im Leistungskatalog nicht enthalten sind (z.B. Vollverblendung), sind im Kassenzuschuss hingegen nicht enthalten.
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04. Anstieg von importiertem Zahnersatz
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Aus einer gemeinsamen Pressemitteilung der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Bundeszahnärztekammer geht hervor, dass die Tendenz zu importiertem Zahnersatz steigt. Nur wenige Versicherte fahren ins Ausland, um dort eine Zahnersatzbehandlung durchführen zu lassen. Der Anteil des Zahnersatzes aus dem Ausland - gemessen an den Prothetikfällen - beträgt im Durchschnitt ca. 10 Prozent. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung sieht die Gründe für diese Entwicklung im verstärkten Wettbewerb auf dem Prothetikmarkt. Das resultiert daraus, dass der Versicherte nach Einführung der Festzuschüsse kostenbewusster geworden ist. Da die Laborkosten in den meisten Fällen den größten Teil des Gesamtbetrages der Zahnersatzbehandlung ausmachen, nutzt der Versicherte die Angebote der ausländischen Zahnlabore, ohne das Vertrauensverhältnis zu seinem Zahnarzt zu stören.
Im Gegensatz zum Import von Zahnersatz nimmt der Dentaltourismus keine dynamische Entwicklung. Hier ist nur etwa einer von hundert befragten Versicherten ins Ausland gefahren, um dort eine prothetische Versorgung durchführen zu lassen. Als Grund für diese Entwicklung wurde von den Befragten die verminderte medizinisch-technische Qualität der Versorgung im Ausland aufgeführt.
Unser Tipp: Mit dem Zahnersatz-Preisvergleich von atacama und careon helfen Krankenkassen ihren Versicherten, die Kosten für den Zahnersatz (und damit ihren Eigenanteil) zu senken. Für weitere Informationen kontaktieren Sie Herrn Dirk Schiermeyer (Vertrieb) Telefonnummer: 0421-2230137 oder schicken Sie eine E-Mail an marketing@atacama.de.
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05. Neues Modul atacama | KCH
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Gemäß § 106a Abs. 3 SGB V sind Krankenkassen für die vorgesehenen Abrechnungs- und Plausibilitätsprüfungen im konservierend-chirurgischen Bereich verantwortlich. Der Prüfungsaufwand kann sich aufgrund der Menge und Komplexität der Abrechnungsbestimmungen, die sich im zahnärztlichen Bereich ggf. über längere Zeiträume erstrecken, als zeit- und kostenintensiv erweisen. Mit Einsatz entsprechender Software lassen sich jedoch die Unstimmigkeiten schnell aufdecken. Das neue Modul atacama | KCH prüft die konservierend-chirurgischen Leistungen auf Plausibilität von Art und Umfang (auch quartals- und bereichsübergreifend) sowie auf das Bestehen der Leistungspflicht im Hinblick auf die Zuständigkeit des Leistungsträgers. Auf Wunsch werden zusätzlich die auf diese Art gewonnenen Auffälligkeiten von fachkundigen Mitarbeitern des Dienstleisters atacama mit Hilfe ergänzender Tatsachenfeststellungen und Bewertungen gesichtet. So lassen sich evtl. die festgestellten Auffälligkeiten durch weitere Prüfungen erklären und begründen. Für weitere Informationen kontaktieren Sie Frau Joanna Müller, Telefonnummer 0421-2230141 oder per Mail: mueller@atacama.de
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06. Anwendertreffen im GKV-Bereich am 28.01.2010
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Am 28.01.2010 findet für alle Interessenten und Anwender der Fallmanagement-Software im GKV-Bereich ein Treffen statt. "Interessante Vorträge, Erfahrungsaustausch und Präsentation der Neuigkeiten rund um atacama | Software bilden die Highlights für Praktiker und Entscheider", sagt Geschäftsführer Dr. Jürgen Deitmers. Vorgestellt werden die Module atacama | ZE, atacama | KFO, atacama | PA, atacama | HM und atacama | KCH im neuen Framework, sowie ergänzende Service-Angebote. Das Anwendertreffen unterstützt die Teilnehmer mit wertvollen Tipps und Tricks zum Umgang mit den atacama-Lösungen und bietet Anwendern die optimale Gelegenheit, sich mit eigenen Wünschen in die Weiterentwicklung der Software einzubringen. So können diese sicher sein, auch zukünftig mit einer praxisgerechten und benutzerfreundlichen Software zu arbeiten.
Erstmals gibt es auch speziell für die Pflegespezialisten der Krankenkassen etwas zu sehen: Die neue Softwarelösung atacama | C4C soll die Pflegeberater fachlich fundiert bei ihrem Fallmanagement unterstützen. Weitere Informationen erhalten Sie unter Punkt 8 dieses Newsletters: "A Case for Care" - Eine Software zur Unterstützung in der Pflegeberatung.
Ein ereignisreicher Tag! Interessierte sollten sich den Termin schon mal vormerken.
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07. BKK Melitta Plus pilotiert 21_c bei KFO
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Die BKK Melitta Plus in Minden pilotiert die Anwendung der Schnittstelle zu iskv_21c im KFO-Modul des neuen Frameworks. Die Pilotphase beginnt voraussichtlich in der 34. KW. Damit gibt es jetzt neben dem bei der SIGNAL IDUNA IKK laufenden Pilottest des neuen Web-basierten KFO-Moduls mit ISKV-Basis auch eine praxisnahe Erprobung mit iskv_21c.
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08. "A Case for Care" - Eine Software zur Unterstützung in der Pflegeberatung
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Das Forschungs- und Entwicklungsprojekt "A Case for Care" von atacama startete am 01.06.2009. Dabei entsteht eine wissensbasierte Softwarelösung für Krankenkassen, Pflegestützpunkte, -Netzwerke und -Beratungsstellen, die bei individuellen Hilfsangeboten unterstützt und dadurch größere Transparenz in der Versorgungslandschaft bietet. Mit diesem Projekt zählte atacama zu den Gewinnern des Ideenwettbewerbs "Gesund und selbständig zu Hause leben" der Bremer Gesundheitssenatorin.
Weitere Informationen erhalten Sie unter: www.atacama.de/softwareunterstuetzung_in_der_pflegeberatung.html
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09. Nützlicher Ratgeber "Versorgungen im Vergleich"
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Vom Kuratorium perfekter Zahnersatz erschien die Broschüre "Zahnersatz aktuell. Versorgungen im Vergleich" in der dritten Auflage. Der Ratgeber informiert umfassend über die Möglichkeiten der Versorgung mit Zahnersatz. Dabei werden anhand von Befunden verschiedene Behandlungsmöglichkeiten dargestellt und Materialalternativen beschrieben. Zahlreiche Abbildungen und Grafiken runden die Erläuterungen ab. Weitere Informationen erhalten Sie unter: http://www.zahnersatz-spezial.de/
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Bis zum nächsten Newsletter für die GKV
Ihre
atacama | Software GmbH
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